一、个人理赔基本材料要求

1、被保险人身份证（未成年人需提供患者户口本、法定监护人身份证及出生医学证明）原件及正反面A4复印件一份

2、唐山市城乡居民基本医疗保险意外伤害住院备案表

3、被保险人社保卡原件及A4复印件一份

4、提供被保险人本人的社会保障卡(此卡的银行借记卡功能需提前激活并开通转账功能)或银行账户原件及A4复印件

如被保险人未成年，提供其监护人银行借记卡的原件和A4复印件

如被保险人死亡，提供受益人之一(其他受益人同意转让的)或所有受益人的银行借记卡原件及A4复印件

（建行、农行、工行、中行、交行、农信、邮储，任一银行借记卡或个人结算账户存折均可）

5、涉及交通事故或情形复杂的需要提供意外事故证明信（交通事故：责任认定书和调解书；其他事故由相关部门出具）

6、交通事故需提供驾驶本、行驶本原件及A4复印件

7、异地住院提供就诊医疗机构等级证明（可由医保科开具）

二、医院提供理赔材料要求

1、住院收费收据原件

2、医院诊断证明原件（由医生开）

3、住院病历（包括病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、长期医嘱、临时医嘱）（病案室复印）;申请二次手术治疗的需另提供首诊病历及原农合报销分割单

4、住院期间明细汇总表（出院处打印）

注：以上材料均需医疗机构盖章

三、被保险人死亡提供材料要求

1、《医学死亡证明》、户口注销证明、火化证中三证中的两证原件及A4复印件（家中身故可提供户口注销证明或火化证的原件及复印件或土葬证明原件），每位法定受益人亲笔签名的《理赔委托书》及《理赔权益转让书》，及每位受益人的身份证原件及正反面A4复印件

2、需到单位、居委会或村委会开具继承人关系证明

四、代办提供材料要求

1、如患者需要委托他人办理的，患者本人应在《理赔委托书》中“委托人签名”处及《理赔申请书》中的“被保险人签字”和“申请人”共2处亲笔签名并按红手印

2、受托人身份证原件及正反面A4复印件

3、如被保险人为无民事行为能力者，需由监护人提供单位、街道、村委会或大队开具的监护人证明及监护人身份证及复印件。

※重点提示：

1、您所提交的材料将会送至档案处保存，如果单位或街道还需报销的，请一定提前留复印件；

2、身份证复印件请与社保卡及银行账户分开复印，请使用黑色炭素笔填写表格；手印用右手食指按在签名上；

3、中国人寿保险公司唐山市城乡居民意外伤害医疗保险覆盖县区包括：路南、路北、高新区、开平、古冶、丰润、丰南；

4、太平洋人寿保险公司唐山市城乡居民意外伤害医疗保险覆盖县区包括：海港、南堡、迁安、滦南、乐亭、曹妃甸、芦台、汉沽；

5、按照《唐山市人力资源和社会保障局关于印发唐山市城乡居民意外伤害医疗保险实施办法的通知》（唐人社发18号）第五条规定：参保居民因意外伤害住院治疗的，由本人（或家属）、定点医疗机构在其住院24小时内向承保的商业保险公司报案向保险公司索取报案号，说明意外伤害发生时间、地点、原因等。住院后5个工作日内仍未报案的，个人负担纳入报销范围费用的30%，剩余70%按标准比例支付。

理赔服务区域及报案

事故证明（模板）

我地居民，身份证号，于年月日在（地点），因（事故原因）发生意外，受伤。

特此证明

年月日